Karta zajęć – Gminne Centrum Kultury w Polance Wielkiej

Karta zajęć

Karta uczestnictwa
w zajęciach organizowanych przez Gminne Centrum Kultury w Polance Wielkiej
w sezonie 2016

Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………..

Adres…………………………………………………………………………………………

Pesel………………………………………………………………………………………….

Telefon kontaktowy…………………………………………………………………………..

e-mail………………………………………………………………………………………….

Nazwa zespołu, sekcji.………………………………………………………………………..

Zajęcia płatne / bezpłatne (niepotrzebne skreślić)

Oświadczenie

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka …………………………………………………………..
w w/w zajęciach.
Oświadczam, że zapoznałem/łam się i akceptuję regulamin uczestnictwa w zajęciach.
Oświadczam, że w razie konieczności wyrażam zgodę na udzielenie pomocy medycznej mojemu dziecku.

……………………………… ………………………………………
miejscowość, data podpis rodzica/opiekuna