Karta uczestnictwa
w zajęciach organizowanych przez Gminne Centrum Kultury w Polance Wielkiej
w sezonie 2016
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………..
Adres…………………………………………………………………………………………
Pesel………………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy…………………………………………………………………………..
e-mail………………………………………………………………………………………….
Nazwa zespołu, sekcji.………………………………………………………………………..
Zajęcia płatne / bezpłatne (niepotrzebne skreślić)
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka …………………………………………………………..
w w/w zajęciach.
Oświadczam, że zapoznałem/łam się i akceptuję regulamin uczestnictwa w zajęciach.
Oświadczam, że w razie konieczności wyrażam zgodę na udzielenie pomocy medycznej mojemu dziecku.
……………………………… ………………………………………
miejscowość, data podpis rodzica/opiekuna